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湘潭市本级职工医保特殊病种门诊出新规

2019-11-16 19:00:55来源:励志吧0次阅读

湘潭:市本级职工医保特殊病种门诊出新规

□ 特殊病种门诊医疗费用自负段为每月25元,1月1日起执行

□ 符合条件的参保人员可在每年5月、11月上旬申报

湘潭在线1月6日讯(湘潭晚报 谭蓉 通讯员 娄煌)1月5日,从市人社局传来消息,为了加强特殊病种门诊管理工作,规范定点医疗机构诊疗和参保人员就医行为,确保统筹基金安全运行,从2015年开始,对市本级职工医保特殊病种门诊的申报时间、指标使用、定点医疗机构及就诊人员管理作了进一步规范和调整。

申报:调整为每年5月上旬和11月上旬

特殊病种门诊申报时间调整为每年5月和11月的1至10日,患有我市规定的30个特殊病种范围内疾病的职工医保参保人员可在这两个时间段内带相关资料到市中心医院、一医院或者二医院进行初审(湘钢、江南和湘鹤的职工在本单位职工医院)。

初审通过后市人社局组织特殊病种专家鉴定小组进行评审,确定治疗方案和限额指标。5月份评审通过的,特殊病种门诊限额指标6月起生效;11月份评审通过的下年度1月起生效。但是,考虑到器官移植术后和尿毒症透析治疗情况特殊,这类人员特殊病种门诊申请不受以上时间限制。

指标使用:自负段调整为每月25元

市医保局工作人员介绍,原来特殊病种门诊医疗费用自负段是300元/年,也就是说当年特殊病种门诊医疗费用过了300元后,特殊病种人员才能使用限额指标。这对收入不高的特殊病种人员来说,难以及时享受医保待遇,无形中增加了他们的负担。

根据群众反映的情况,今年将自负段调整为25元/月,特殊病种门诊就诊人员月自负费用超过25元,就可以享受特殊病种门诊待遇。25元以上政策范围内在职人员报销85%,退休人员报销90%。

特殊病种门诊限额指标是按月划入的,当月有效,不累计,过期失效。如果发生了住院,则相应核减住院期间特殊病种门诊限额指标,不足一个月的按一个月核减,超过一个月不足两个月的按两个月核减,依次类推。 工作人员说。

就诊:可自主择点签订就医协议

特殊病种门诊就诊人员实行自主择点就医制度,从4月份起每人可选择1至2家特殊病种门诊定点医疗机构就医,并签订就医协议。自主定点原则上一年一定。采取这种形式主要是通过契约式就医服务,使医生及时全面掌握特殊病种患者身体健康情况,并适时调整治疗方案,为特殊病种患者提供更优质的医疗服务。

工作人员提醒特殊病种人员,特殊病种门诊医疗费用自负段为每月25元,从2015年1月1日起执行。特殊病种人员也应遵守医保管理规定,若将医保病历本、社会保障卡(医保卡)转借他人使用,则会取消当年特殊病种门诊待遇,12个月内不得重新申请原病种。

相关链接

我市规定的30个特殊病种

恶性肿瘤;尿毒症;器官移植术后抗排异;高血压三期;肺心病(出现右心衰者);风心病(心功能三级);哮喘;糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者);类风湿关节炎(活动期);系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者);慢性再生障碍性贫血;慢性活动性肝炎;浸润型肺结核;原发性血小板减少性紫癜;肝硬化;精神分裂症;中风后遗症偏瘫;不稳定型心绞痛、心肌梗死或冠心病并心衰三级、心律失常;帕金森病;肾病综合症;中枢神经系统脱髓鞘疾病;重症肌无力;泛发性银屑病;甲状腺功能亢进症;甲状腺功能减退症;癫痫;垂体瘤;克隆氏病;痴呆;其它经特殊病种专家鉴定小组确认的疾病。

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